Fiche sanitaire de liaison

Dates du stage Du [webform_submission:values:stage:entity:field_date_arrivee_heure] au [webform_submission:values:stage:entity:field_date_depart_heure]

INFORMATION DE L'ENFANT :

VACCINATIONS :

se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l'enfant (joindre copie de la page vaccination).

3 fichiers au maximum.
Limité à 2 Mo.
Types autorisés : jpg, jpeg, png, , eps, tif, odf, pdf, doc, docx, rar, zip.

Vaccins obligatoires :

Autres vaccins :

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT :

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boite de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne sera pris sans
ordonnance.

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Si oui lesquelles et précisez la conduite à tenir (si automédication le signaler) :

Autres allergies :

Indiquez ci-après les difficultés de santé de votre enfant : maladie, accident, crises convulsives...

Merci d indiquer les précautions à prendre :

RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :

Votre enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, prothèses auditives, des appareils dentaires etc... Précisez :

Votre enfant est-il porteur d un handicap ou difficultés particulières (TSA, TDAH, énurésie...). Nous préparerons le séjour ensemble afin d accueillir votre enfant dans les meilleures conditions.

REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER :

(halal, sans porc, végétarien, sans lait ...)

Merci de préciser :

RESPONSABLE DE L ENFANT :

Numéro de sécurité sociale :

Adresse du centre payeur :

Mutuelle complémentaire :

Numéro de contrat :

AUTRES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE :

Je soussigné(e) responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgical) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.